慈善组织公开募捐资格申请书

时间:2017-09-20 15:53:32   字体: 【大】【中】【小】 【打印本稿】【关闭】

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慈善组织公开募捐资格申请书

 

一、基本情况 

1.慈善组织名称:

                                                       

  住所及邮编:

                                                         

2.组织类别:□基金会   □社会团体   □社会服务机构

3.统一社会信用代码:

                                                   

4.设立登记日期:              

认定为慈善组织日期:                  

5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格:□是     □否

6.业务主管单位:

                                                       

7.工作联系人:                  

职务:                               

8.联系方式:固定电话                    

手机                         

传真                

EmailQQ号:                      

9.本组织门户网站(官方微博、微信或移动客户端):

                        

10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会:□是    □否

时间:                                            

地点:                                            

议题:                                             

出席理事人数:         占全体理事会成员比例:                   

11.是否首次申请:□是         □否

 

12.申请理由:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

                                                                       

二、内部治理情况

1.理事会成员构成及关系:

  理事长(会长):                      ,□专职     □兼职

  在本组织职务:

                                                       

本组织现有理事:      名,理事名单:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

①来自同一单位理事:       名,分别是:                                                                                                                            

占理事会成员比例为:              

上述理事来源单位:

                                                                   

②理事会成员来自相互间具有关联关系(指企业等组织之间的控制关系、投资关系、

共同对外投资或者其他重大影响)的组织的理事:     名,分别为:                                                                                                                                                                                                       ,占理事会成员比例       

上述理事来源单位:

                                                                  

 请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形:                            

                                                                         

                                                                  

③理事会成员相互间具有近亲属关系的理事        名,分别为:                                                                                                                      

请具体描述上述理事的近亲属关系:                                      

                                                                        

                                                                   

④由非内地居民担任的理事:        名,分别为:                                                                                                                                                                                                                              ;占理事会成员比例                      

2.法定代表人:                         ,是否为内地居民:□是    □否

  在本组织担任职务:

                                                  

3.秘书长专(兼)职:□专职     □兼职    专职工作人员数              

4.有无监事或成立监事会:□有监事     人, □成立了监事会,

监事名单:

                                                              

5.会员(代表)大会、理事会召开情况:

章程规定会员(代表)大会    年召开    次,

申请前两年召开情况:

            月召开                会议,

            月召开                会议;

章程规定理事会每年召开     次,

申请前二年召开情况:

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 ;

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 ;

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 ;

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 ;

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 ;

            月召开                会议,会议召开方式:□现场  □通讯 。

 

三、运作和接受监督情况

1.是否依法履行纳税义务:□是   □否  

税务登记证号:                                                     

2.申请前二年慈善活动支出和管理费用情况:

      ,慈善活动支出          元,占上年总收入(上年末净资产)比例    

        ,管理费用支出          元,占当年总支出比例                  

      ,慈善活动支出          元,占上年总收入(上年末净资产)比例    

        ,管理费用支出          元,占当年总支出比例                  

3.是否参加了社会组织评估:□是   □否(如选否,不需选择评估等级)

评估等级:                ;有效期至:                          

4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告(参加年检):    

              年,□是     □否;                年,□是     □否;

  年度检查结论:        年,□无    □合格    □基本合格    □不合格

                        年,□无    □合格    □基本合格    □不合格

5.是否履行信息公开义务: □是     □否       

6.是否被纳入异常名录:  □是     □否  

请列出具体情形:

                                                                  

7.申请前二年是否受到过行政处罚:□是  □否(如选否,不需填写以下四项内容)

   ①行政处罚时间:                     ②行政处罚种类:                        

   ③实施机关:                    ;④违法行为:                                 

8.其他需要说明的情况:                                                  

                                                                        

                                                                        

                                                                        

                                                                  

                                                                        

                                                                                                                                            

                                                                      

    本组织现申请公开募捐资格。本组织保证《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、准确、完整、有效,承诺符合《慈善组织公开募捐管理办法》第五条规定的所有条件,不存在申请前二年被纳入异常名录的情形,绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为,并承担由此引起的一切法律责任。同时,本组织保证按照《慈善法》、《慈善组织认定办法》及《慈善组织公开募捐管理办法》等相关法律法规规章,以开展慈善活动为宗旨,不以营利为目的,在章程和业务范围内开展公开募捐活动,妥善管理使用捐赠财产,并定期向社会公开。

 

 

         

             法定代表人(签字):                   慈善组织(盖章):

                                             

                                                              

 

注:提交该申请书时,请同时提交以下材料:1.本组织前二年注册会计师出具的财务审计报告,包括年度慈善活动支出和年度管理费用的专项审计;2.加盖本慈善组织印章的会议纪要;3.有业务主管单位的,出具业务主管单位同意的证明材料;4.本申请书未尽事宜可以另附说明,并加盖本组织印章。

 

登记管理机关审批

受 理 意 见

   

   

 

 

 

 

 

 

承办人:

 

负责人:              

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  年    月    日

 

        

 

 

 

 

 

 

 

       年    月    日

 

(编辑:管理员  作者:  来源:黑龙江省社会组织管理局)